CABEÇALHO – FOLHA TIMBRADA COM NOME E LOGO DA INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADA A PESQUISA, OU SEJA, INSTITUIÇÃO QUE ESTÁ CONCEDENDO A CARTA DE ANUÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DOS ESTUDOS EM SUAS DEPENDÊNCIAS

AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA EM PRONTUÁRIO CLÍNICO

Eu, [NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO] responsável principal pela Instituição [NOME COMPLETO DA INSTIUIÇÃO], venho pelo presente, autorizar a realização da coleta de dados através de prontuário clínico de pacientes submetidos a [ESPECIFICAR O QUADRO CLINICO], para a pesquisa sob o título [TÍTULO DO PROJETO], no setor de [SETOR DA INSTITUIÇÃO ONDE IRÁ COLETAR OS DADOS], conforme solicitação da (o) estudante [NOME DO RESPONSÁVEL PELA PESQUISA], tendo como orientador (a) professor (a) responsável [NOME DO ORIENTADOR (A), quando for o caso].

Coloco-me à disposição para qualquer esclarecimento.

[Assinatura do responsável pela instituição]

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[NOME E FUNÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO]

[carimbo da Instituição]